Situación clínica en oftalmología: Masa palpebral pigmentada de crecimiento lento

L. Pablo de Rozas Sánchez.
Veterinario. Diplomado en Oftalmología por la U.A.B. Barcelona.
Certificate Ophthalmology-I – E.S.A.V.S. Londres. VETVISION, Servicio Clínico de Oftalmología Veterinaria Ambulatoria- Levante.

Juan Martínez Celdrán.
Veterinario. Especialista en Aves, Animales Exóticos y Fauna silvestre. Codirector y docente del Curso de Cría, Mantenimiento y Patología de Animales Exóticos (Años 2002 al 2012), Universidad de Murcia.

José Hervás.
Histolab Veterinaria. Avda. Matías Sáenz de Tejada 1, Edif. El Ancla, Local 213-214. Fuengirola (Málaga).

Fernando Chacón-M. Lara 3.
Histolab Veterinaria. Avda. Matías Sáenz de Tejada 1, Edif. El Ancla, Local 213-214. Fuengirola (Málaga).

CASO CLÍNICO:

Historia

Un gato de raza persa, macho castrado, de 7 años de edad, correctamente vacunado y desparasitado, de nombre Lucas, es referido para evaluar la presencia de una masa próxima al canto lateral palpebral del ojo derecho (OD), pigmentada, de crecimiento lento, a lo largo de unos 5 meses y que no ha respondido (comenta el propietario) al tratamiento tópico de pomada con corticoide y antibiótico durante 15 días.

El animal come pienso light, le han cortado el pelo recientemente, vive en un piso sin acceso al exterior y no ha padecido ninguna enfermedad. Se encuentra perfectamente vacunado y desparasitado.

Examen clínico

Durante el examen físico general se observa un evidente sobrepeso (9,85 kg); la temperatura rectal era de 38,5 oC; la auscultación cardiopulmonar era satisfactoria, al igual que el aspecto de las mucosas; los ganglios linfáticos no estaban aumentados de tamaño a la palpación.

Los reflejos foto motores pupilares (RFP) directo y consensual eran completamente normales, al igual que el reflejo oftálmico de amenaza.

En la observación directa con gafas de magnificación, se destaca la presencia de una estructura oscura (figura 1), redondeada, del tamaño de una lenteja, de superficie lisa y brillante, que se encuentra haciendo prominencia en el canto lateral palpebral del ojo derecho (OD).

Figura 1
Aspecto del paciente al llegar a consulta. Identificación de la lesión en el canto lateral del ojo derecho.

A su izquierda, en la zona del borde palpebral, al igual que en la zona dorsal y ventral del canto nasal palpebral, se observan unas manchas oscuras muy pequeñas (figuras 2 y 3), puntiformes y ligeramente pigmentadas, que parecen corresponder a lesiones similares en ciernes. En el ojo izquierdo (OS) no aparecen estructuras similares.

El propietario comenta que estos “puntos oscuros” aparecen y desaparecen con el tiempo. Se observa una ligera secreción mucosa en el canto nasal de ambos ojos y zonas de pelo palpebral moteadas con un pigmento oscuro procedente de la lágrima y que suele ser típico en este tipo de razas felinas, debido principalmente a su estructura anatómica (exoftalmia + braquicefalia) y a las porfirinas (pigmentos que proceden del metabolismo del hierro) vehiculadas en la lágrima, que reaccionan con la luz UVA y se tornan de color oscuro.

No se aprecia molestia, ni existe evidencia de auto trauma. El test de Schirmer para el OD es de 11 mm/minuto y para el OS es de 13 mm/minuto. La presión intraocular (PIO) tomada con tonometría de identación (tonómetro de Schiötz) es de 17 mmHg en el OD y de 19 mmHg en el OS. Las tinciones básicas, rosa de bengala y fluoresceína, dieron negativas para ambos ojos.

En la oftalmoscopía directa e indirecta, al igual que en la observación con lámpara de hendidura, no se hallaron otras patologías.

CUESTIONES:
1. ¿Cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales?
2. ¿Qué pruebas complementarias realizaría?
3. ¿Cómo se puede llegar a un diagnóstico definitivo?

1 – DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Entre los diagnósticos diferenciales que cursan con lesiones pigmentadas de la piel periocular en gatos, se puede destacar:

– Léntigos: léntigo simplex o hiperplasia melanocítica, que aparecen a modo de máculas pigmentadas, sin hacer relieve, sobre el borde palpebral de gatos principalmente de capa clara (naranja, plateados o crema). Son lesiones benignas.

– Melanomas: lesión tumoral generalmente pigmentada, que se puede dar en gatos a nivel palpebral, conjuntival, membrana nictitante o intraocular. Dependiendo de su situación e histopatología, se podrá dar un pronóstico favorable o no para el globo ocular y anejos.

– Hidrocistoma apocrino y cistadenoma: El primero es una lesión quística derivada de glándulas apocrinas (sudoríparas), y el segundo, es una lesión adenomatosa tumoral derivada de las mismas.

– Nevus epidérmico pigmentado: también conocido como hamartoma epidérmico, puede presentarse en los gatos con la forma externa de “tumor cutáneo pigmentado”, siendo lesiones de carácter benigno.

– Quiste epidermoide y dermoide: lesiones de carácter benigno, cuyo contenido varía de caseoso gris a marrón oscuro; el primero es considerado un quiste sebáceo, redondeado, bien circunscrito y más típico en perros que en gatos; el segundo tipo de quiste, también conocido como quiste pilodinal, posee una estructura similar, pero algo más compleja que la anterior y también se han descrito en ambas especies.

– Quiste folicular: quiste queratínico totalmente benigno, que se deriva de la vaina (epitelio) radicular externa del folículo piloso, formado como consecuencia de la estenosis de sus orificios foliculares. No suele ser descrito habitualmente en gatos.

2 – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Siempre, ante una lesión poco común, un hemograma y una bioquímica sérica mínimos nos pueden ayudar a comprobar el estado de salud del paciente y si puede existir relación con alguna enfermedad sistémica. El hemograma y la bioquímica sérica (Tablas I y II) no evidencian alteración sistémica. También se realizó un perfil tiroideo del paciente que no reveló anormalidades.

3 – DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Y TRATAMIENTO

Con la finalidad de llegar a un diagnóstico definitivo de la lesión, se recomienda cirugía de extracción e histopatología. Tras realizar un tratamiento quirúrgico (extracción con una combinación de corte, disección roma cuidadosa y micro cauterización), se introduce la pieza en formol al 10% para su fijación y posterior análisis. El tratamiento postquirúrgico instaurado consiste en una aplicación tópica tres veces al día, de Pomada Oculos Epitelizante® (Retinol palmitato + Metionina + Gentamicina; laboratoires THEA, 12 rue louis bleriot, France) durante 8 días. El informe histopatológico, revela lo siguiente:

En el espesor de la dermis se aprecia una lesión quística tapizada por un epitelio cúbico o aplanado (figura 4A) que presenta diferenciación apocrina. Así, estas células muestran núcleo redondeado central y el citoplasma se tiñe de eosinófilo en su porción más apical. El interior del quiste aparece vacío aunque adherido al epitelio de revestimiento se aprecian restos de un material homogéneo y acidófilo correspondiente a secreción apocrina (figuras 4B, 4C y 4D). El crecimiento de la lesión es expansivo en la dermis y ha sido extirpada completamente.

Diagnóstico:
Hidrocistoma Apocrino Felino.

Pronóstico:
Favorable.

El estudio histopatológico de la pieza remitida descarta el desarrollo de un proceso tumoral confirmando la naturaleza quística de la lesión derivada de una glándula apocrina del párpado (glándula de Moll). En el caso de lesiones solitarias (tal y como le sucede a Lucas) está indicado como tratamiento curativo la extirpación quirúrgica completa tal y como se ha realizado.

Figura 4A: Hematoxilina & Eosina. x40. Imagen submacro del hidrocistoma.
Figuras 4A, 4B y 4C: Hematoxilina & Eosina. x100. Detalle histológico de la pared del quiste donde se aprecian las células cuboidales con diferenciación apocrina apical típicas de esta lesión.

DISCUSIÓN

Los hidrocistomas apocrinos consisten en una proliferación de tipo quístico, derivados del segmento secretor de la glándula sudorípara, que posee características clínicas e histológicas bien definidas, de naturaleza benigna y cuyo crecimiento es lento y progresivo ^[7]. Se han descrito algunos casos en nuestros gatos domésticos ^[7] y fue descrito en humanos por primera vez por Robinson en 1893 ^[8].

Las glándulas sudoríparas apocrinas en los gatos, son glándulas que se encuentran en el cuello, la cabeza, las axilas, la cola, las orejas, la piel palpebral y el margen palpebral ^[1]. En estas dos últimas situaciones anatómicas, reciben el nombre de glándulas de Moll ^[2].

Los tumores de las glándulas apocrinas suelen ser solitarios generalmente ^[1] y poco comunes en pequeños animales^[3].

Muchas lesiones originadas en las glándulas apocrinas de los gatos, se asemejan a los hidrocistomas apocrinos diagnosticados en los pacientes humanos ^[4,5]. Como diferencia, en los pacientes humanos dichas lesiones pueden derivar también de glándulas ecrinas ^[12], mientras que en los gatos es imposible, pues carecen de éstas ^[6].

El color de la lesión es variable en su presentación, pudiendo ir desde el color piel, al azul, marrón o negro, siendo pigmentados en más de la mitad de los casos, atribuyendo muchos autores la pigmentación al efecto Tyndall que actúa en el paso de la luz a través de la suspensión coloidal dentro del quiste ^[9,10].

Las causas de su génesis siguen siendo aún desconocidas, tanto en humanos como en felinos, aunque existen algunas teorías que explicarían su origen. Aunque algunos autores afirman que este tipo de lesión es un quiste por retención causado por obstrucción de su ducto excretor, otros creen que puede representar un tumor proliferativo adenomatoso (cistoadenoma apocrino) debido a las proyecciones papilares encontradas en la pared interna que recubre el quiste. Recientemente se ha sugerido que los hidrocistomas apocrinos en humanos podrían derivarse de residuos ectópicos de glándulas apocrinas fetales ^[6].

No obstante, estudios realizados con anticuerpos Ki67 sobre el epitelio que recubre la capa interior de dichas lesiones, indicaron 10 veces más proporción de células que expresaban para Ki67 que las células que lo expresaban en las glándulas apocrinas normales, sugiriendo en dichos hallazgos un inicio proliferativo adenomatoso de naturaleza tumoral en los gatos de ese estudio, en los cuales, tras un tratamiento quirúrgico de escisión, las lesiones recidivaron en distintas zonas del margen palpebral, tras un período comprendido entre los ocho y los once meses de la primera cirugía ^[6].

En los casos descritos hasta ahora, se recomienda realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones pigmentadas de posible presentación, entre las que destacan los melanomas ^[6,10]. El diagnóstico definitivo requerirá de una biopsia excisional ^[6].

Las opciones terapéuticas van a incluir la observación y el seguimiento de la lesión sin tratamiento alguno ^[1], drenaje o bien escisión quirúrgica ^[5], aunque el potencial para la aparición de nuevas lesiones en otras partes del margen de los párpados es elevada ^[5,6]. En pacientes humanos donde se presentan múltiples lesiones a lo largo del margen palpebral, la simple escisión quirúrgica no suele ser adecuada, siendo necesario el abordaje y la escisión radical de la lámina anterior palpebral para prevenir la recurrencia de las lesiones ^[6,11]. Existen otras opciones terapéuticas, sobre todo en presencia de lesiones múltiples, destacando la utilización del láser de CO2, con buenos resultados cosméticos y sin recidivas ^[13], electro-desecación y el uso de inyecciones intralesionales de ácido tricloroacético ^[14].

Nuestro paciente es de raza Persa, se encuentra dentro de la edad media descrita (7-11 años) ^[6] y aunque la lesión inicial no se presenta como solitaria, pues se aprecian algunas lesiones puntiformes que parecen ser el comienzo de quistes similares, éstos no llegan a desarrollarse como tales, desapareciendo y no evolucionando a múltiples lesiones nodulares como las descritas en otras presentaciones ^[6]. Además, no aparecen proyecciones papilares en la cara interna del quiste analizado, de modo que la histopatología nos confirma la naturaleza quística benigna de nuestro paciente (hidrocistoma apocrino); la simple escisión, parece haber sido curativa (figura 8), no habiendo actualmente (7 meses tras la cirugía) ni recidivas de la lesión primaria, ni el desarrollo de otras lesiones similares en otras partes del margen palpebral, a diferencia de los casos consultados, que eran de naturaleza adenomatosa y tumoral (cistadenoma).

Figura 8
Aspecto del paciente a los 7 meses de la cirugía. Se observa que la lesión próxima a la extirpada ha desaparecido y han aparecido algunas estructuras puntiformes similares a lo largo de ambos márgenes palpebrales, sin formar lesiones quísticas.

CONCLUSIÓN

Por lo desarrollado en este trabajo, comunicamos que los gatos de raza Persa, con entre 7 y 11 años de edad, que se presenten en clínica con una o varias lesiones circulares, nodulares y pigmentadas, de crecimiento lento, próximas o incluidas en el margen palpebral, serán sospechosos de padecer hidrocistomas apocrinos o bien cistadenomas, dependiendo de la naturaleza quística o tumoral de la lesión analizada en histopatología. Su pronóstico será favorable tras un tratamiento excisional quirúrgico, sobre todo en quistes solitarios, aunque podría no ser totalmente curativa en casos de lesiones adenomatosas múltiples [6].

BIBLIOGRAFÍA

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